유병자 보험에서 전이암 보험금은 지급되지 않나요?

 

최근 유병자 보험 가입자 중 보험 가입 후 발생한 전이암에 대해 암 진단비 보험금을 청구했지만, 이를 지급하지 않는 사례가 늘고 있어 문제가 되고 있습니다. 이에 대해 보험법 전문가 관점에서 자세히 살펴보겠습니다.

보험계약 시 고지의무와 암보험 약관 규정

보험계약 체결 시 '계약 전 알릴 사항'이라는 서류를 작성하게 되는데요, 여기에는 최근 5년 내 입원·수술 이력이나 30일 이상 약을 먹은 적이 있는지 등을 물어봅니다. 이런 사실이 있다면 보험 가입이 어려운 상황이죠. 하지만 유병자 보험은 이런 분들도 가입할 수 있도록 만든 보험입니다. 보험사는 '계약 전 알릴 사항'의 질문을 완화하고, 대신 보험료를 훨씬 더 비싸게 책정했죠. 최근에는 '최근 1년 내 입원·수술 경험'만을 물어보고 그렇지 않으면 가입 가능한 상품도 등장했습니다.

한편, 암보험 약관에는 '원발암 기준 분류' 규정이 있어서 전이암의 경우 원발암을 기준으로 분류한다고 합니다. 보험사는 이 규정을 악용하여 전이암에 대한 보험금 지급을 거절하고 있는 것으로 보입니다.

보험계약의 유효성과 보험사고의 우연성

우선 보험계약 당시 이미 보험사고가 발생했다면 그 계약은 무효가 된다는 법 규정이 있습니다. 하지만 이 사례의 경우 보험 가입 후 전이암이 발생한 것이므로, 보험계약 체결 시점에 이미 보험사고가 있었다고 보기는 어렵습니다.

또한 금융분쟁조정위원회에서는 과거 계약 전 발병 부담보 조항이 보험계약자에게 부당하게 불리하다고 판단한 바 있습니다. 이는 보험사의 면책 조항 남용을 막기 위한 선례로 작용할 수 있겠죠.

변호사 입장에서도 이 사례의 경우 보험금 지급이 타당하다고 봅니다. 보험계약이 유효하고, 보험사고의 우연성도 인정되기 때문입니다. 보험사의 주장은 법리상 문제가 있다고 판단됩니다.